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Terapie farmacologiche ed effetti collaterali

GRAZIE! Puoi compilare il questionario in modo anonimo o se desideri puoi inserire i tuoi dati e/o indirizzo di posta per contattarti

nome commerciale del farmaco 1

riportare le quantità assunte del farmaco 1 mattina    mezzogiorno    era

nome commerciale del farmaco 2

riportare le quantità assunte del farmaco 2 mattina    mezzogiorno    sera

nome commerciale del farmaco 3

riportare le quantità assunte del farmaco 3 mattina    pomeriggio    sera

nome commerciale del farmaco 4

riportare le quantità assunte del farmaco 4 mattina    mezzogiorno    sera

nome commerciale del farmaco 5

riportare le quantità assunte del farmaco 5 mattina    mezzogiorno    sera

In relazione alla terapia precedentemente riportata, in che grado percepite i seguenti effetti collaterali? Per ognuno di questi possibili effetti collaterali indicate se sono presenti "Sempre/spesso" o "A volte" o "Raramente" o "Mai". Sempre/spesso A volte Raramente Mai Disturbi dell’equilibrio Stanchezza Irrequietezza Aggressività Nervosismo e/o agitazione Mal di testa Perdita di capelli Problemi di pelle (acne, eruzioni cutanee) Visione sdoppiata o sfuocata Disturbi di stomaco Difficoltà di concentrazione Problemi alla bocca o gengive Tremori alle mani Aumento di peso Senso di vertigini Sonnolenza Depressione Problemi di memoria Sonno disturbato

Indicate anche per questi altri possibili effetti collaterali se sono presenti "Sempre/spesso" o "A volte" o "Raramente" o "Mai". Sempre/spesso A volte Raramente Mai Difficoltà a pensare in modo chiaro Linguaggio poco fluente

Potete utilizzare la seguente casella per riportare altre considerazione sugli effetti collaterali da voi percepiti. GRAZIE per la collaborazione e terminato il questionario premete INVIA.